Anemija, Gastroenterologija

ZAŠTO JE VAŽNO GVOŽĐE? LEČENJE ANEMIJE.

Zasto je gvozdje bitno

Zašto su bitni gvožđe, transferin, feritin, hepcidin i feroportin?

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) anemiju ima jedna četvrtina svetske populacije, a pod ovim pojmom se podrazumeva da je nivo hemoglobina niži od 130 g/L (kod muškaraca), 120 g/L (kod žena) i 110 g/L (kod trudnica). Deficit gvozđa u organizmu je predominantni uzrok anemije. Ovaj zdravstveni problem je značajno češći u siromašnim zemljma i zemljama u razvoju, a ređi je u razvijenim zemljama. Žene značajno češće imaju deficit gvozđa i anemiju u odnosu na muškarce.

Gvožđe (latinski: Ferrum, označava sa Fe) je esencijalni elemenat koji je bitan faktor za život svakog živog bića. Sastavni je deo mnogih važnih proteina: hemoglobina (protein crvenih krvnih zrnaca), mioglobina (proteina koji je deo svih mišića), mnogih enzima (npr. citohroma i katalaze). Ključan je element za snabdevanje tkiva kiseonikom (oksigenaciju). Važno je i za mentalne sposobnosti, pamćenje, regulaciju telesne temperature i moge druge procese u organizmu.

Osim za funkcionisanje eritrocita gvožđe je neophodno i za funkcionisanje belih krvnih zrnaca (neutrofila).

Simptomi anemije zapravo su simptomi nedostatka gvožđa u organizmu, a ne smanjenog broja eritrocita, mada ovi problemi mogu biti i udruženi.

Poznato je da pacijenti sa bubrežnom disfunkcijom u vreme kada započinju hemodijalizu imaju solidnu krvnu sliku, tj. 65% njih ima hemoglobin oko 110 g/L, ali kod polovine njih se dešava da nemaju dovoljno gvožđa u organizmu. Sa započinjanjem hemodijalize situacija sa gvožđem se još i pogoršava. Normalno su potrebe organizma za gvožđem oko 20 mg dnevno i to se gvožđe uglavnom dobija iz procesa razgradnje eritrocita. Rezervi gvožđa ponekad u organizmu može biti i dovoljno (čak i previše), ali se desi da gvožđa opet ne bude na raspolaganju ćelijama (posebno eritrocitima) – što podrazumeva da postoji blokada otpuštanja gvožđa, a za tu blokadu postoji više uzroka:

  • nekada je to infekcija (skrivena ili evidentna),
  • povišen hepcidin (inhibitor resorpcije i otpuštanja gvožđa)
  • i drugi faktori.

Distribucija gvožđa u organizmu:

U organizmu se gvožđe najvećim delom (67%) nalazi u krvi, kao deo eritrocita, vezano za hemoglobin. Oko 29% gvožđa se nalazi u tkivima uskladišteno kao rezerva (feritin) odakle se postepeno oslobađa, kada postoji potreba za gvožđem. Vrlo malo gvožđa se nalazi između ova dva oblika, a to je oko 1% gvožđa, koje se nađe u međućelijskoj tečnosti (plazmi).

Utvrđivanje prisustva gvožđa u organizmu

Najčešće se čini laboratorijskim određivanjem nivoa gvožđa (Fe), nivoa transferina i nivoa feritina u krvi.

  1. Idealan pokazatelj statusa gvožđa kod pacijenta treba da odredi tačnu procenu količine gvožđa, međutim, direktno određivanje gvožđa u krvi (Fe) je najmanje pouzdan pokazatelj statusa gvožđa. Zato što je to aktuelan podatak, a taj nivo gvožđa se dnevno menja nekoliko puta i to vrlo značajno. Takve varijacije (17-70%) su najčešće vezane za određena stanja i vrstu obroka.
  2. Transferin je druga (isto slaba) karika u proceni statusa Fe. Često se pojam transferin koristi i kao TIBC (engl.Total Iron Binding Capacity), tj. u prevodu ukupni kapacitet za vezivanje gvožđa. Da li su Transferin i TIBC jedno te isto? U suštini, i u praksi: jesu.

Preciznije, radi se o metodama određivanja (RIA za Tranferin, a non-RIA za TIBC), a matematički vrednost r = +0,96 te dve metode su skoro iste. Ipak, glavni nedostatak testova transferina u proceni statusa Fe jeste njegova podložnost drugim uticajima i stanjima. Zbog slabije ishrane nastaje sniženje nivoa transferina. Stres, infekcije i inflamacije, takođe smanjuju nivo transferina u krvi. Zato je pouzdanije umesto transferinu, određivati saturaciju transferina TSAT (Transferin Saturacija). Tačnije, potrebno je odrediti procenat zasićenja (saturacije) transferina gvožđem, a taj se procenat dobija po formuli: TSAT = Fe x 100/TIBC (normalna vrednost je 0,25 tj. 25%)

  1. Feritin je treći i neizostavni pokazatelj statusa gvožđa u organizmu. Feritin se stvara u jetri i predstavlja rezervno gvožđe u tkivima. Ni Feritin nije precizan pokazatelj statusa Fe u organizmu, ali, za razliku od transferina, inflamacija i slaba uhranjenost, povećavaju nivo Feritina. Utiču i brojni drugi faktori: prisustvo karcinoma (neuroblastom, bubrega, pluća, dojke, Hodgkinov limfom), pušenje, bronhitis, oboljenja jetre (hepatitisi B i C), reumatoidni artritis, itd. Povišen nivo serumskog feritina podstiče inflamaciju, a inflamacija dovodi do porasta nivoa serumskog feritina.

Noviji pokazatelji statusa gvožđa u organizmu:

  1. Procenat hipohromnih eritrocita. Eritrociti koji imaju manji sadržaj hemoglobina su slabije obojeni (hipohromni), bledi, što je dokaz da imaju sadržaj hemoglobina manji od 28 g/dl. Normalno je u ljudskoj krvi manje od 2,5% takvih bledih eritrocita. Ako ih ima više od 10% smatra se da je to jasan pokazatelj nedostatka gvožđa u organizmu pacijenta
  2. Nivo hemoglobina u retikulocitima (CHr). Ovaj test gvožđa omogućava direktnu proveru da li se i koliko Fe ugrađuje u retikulocitne ćelije.

Vrste nedostatka gvožđa:

Kada gvožđe nedostaje, govori se o:

  • Apsolutnom nedostatku Fe (nema ga ni u rezervi), ili
  • Funkcionalnom nedostatku Fe (ima ga u rezervi, ali su potrebe bile prekomerne pa zato nedostaje)

Ciljne vrednosti:

Optimalne vrednosti Feritina i Transferina (odnosno saturacije transferina) se razlikuju u terapijskim vodičima.

U evropskom terapijskom vodiču: Feritin: 200 – 500 μg/ml; TSAT-Transferin Saturacija: 30 – 40 %.

U američkom terapijskom vodiču su granice optimalnog intervala malo šire:

Feritin: 100 – 800 μg/ml; TSAT – Transferin Saturacija: 20 – 50 %.

Ove razlike su više formalne, te se može reći da su saturacija od 30% i Feritin od 500 μg/ml idealni za većinu naših pacijenata.

Lečenje gvožđem

Nedostatak gvožđa u bolesnika je redovna pojava, te im se gvožđe mora nadoknađivati sve dok se svi parametri gvožđa u organizmu ne dovedu u ciljne granice. Količina gvožđa u organizmu primarno je kontrolisana regulacijom procesa apsorpcije. Gvožđe se apsorbuje u gornjim partijama duodenuma aktivnim transportom. Resorptivne epitelijalne ćelije duodenuma – enterociti su odgovorni za unos gvožđa u organizam. Interstinalni transport svih oblika gvožđa u lumenu creva do cirkulacije se odvija u tri faze:

  1. transport kroz apikalnu membranu enterocita,
  2. intracelularni transport
  3. transpost kroz bazolateralnu membranu enterocita.

U tim transportima učestvuju specificni transporteri i enzimi koji reaguju na različite nivoe gvožđa u organizmu i na taj način učestvuju u njegovoj homeostazi. U namirnicama biljnog porekla nalazi se nehemsko gvožđe, koje je neorgansko u obliku feri i fero, dok u namirnicama životinjskog porekla gvožđe je u hemskom obliku. Nehemsko gvožđe u feri obliku se mora redukovati do fero oblika kako bi se moglo apsorbovati u gastrointestinalnom traktu. U redukovanju iz feri u fero oblik aktivnu ulogu ima i askorbinska kiselina. Pored toga, gvožđe redukuje i enzim u duodenumu pomocu feri reduktaze. Fero oblik gvožđa se kroz apikalnu membranu transportuje u enterocite pomoću transportera DMTI (transportera dvovalentnih metala), koji je označen i kao DCT. Ovaj transporter metala nije specifičan samo za gvožđe jer učestvuje i u transportu drugih dvovalentnih metala (Zn, Mn, Co, Cd, Ni i Pb). Za prelazak gvožđa iz enterocita u cirkulaciju važni su transporteri: proteini feroportin i hefestin. U organizmu čoveka, izmedju apsorpcije, deponovanja i korišćenja, gvožđe se transportuje kao transferin, koji je predstavlja kao kompleks trovalentnog gvožđa i apofransferina. Pre vezivanja gvožđa za apotransferin vrši se oksidacija pomocu feroksidaze (ceruloplazmina). Afinitet za vezivanje gvožđa i apotransferina zavisi od pH, koji treba da je niži od 6,5. Apotransferin se sintetiše u jetri i važan je marker za procenu metabolizma gvožđa. Samo je jedna trećina apotransferina vezana za gvozđe. Hepcidin je hormon koji se sintetiše u jetri, raspodeljuje putem plazme i izlučuje urinom. Ovaj nepeptidni hormon ima dvostruku ulogu:

1) homeostatski reguliše apsorpciju gvožđa u intestinumu,

2) kao medijator inflamacije učestvuje u odbrani od infekcije

Dejstvo hepcidina se zasniva na inhibiciji transporta gvožđa feroportina, jedinog poznatog transportera gvožđa iz enterocita, makrofaga i hepatocita. Sve ovde pomenuto ima veliki značaj u apsorpciji oralnog preparata gvožđa.

Isto tako apsorpcija oralnog preparata gvožđa zavisi i od patoloških stanja u gastroindestinalnom traktu, koja takođe uslovljavaju kvalitet, brzinu i procenat iskorišćenja u zavisnosti od vrste i hemijske formule primenjenog oralnog preparata. Preparati za oralnu primenu gvožđa koji se najčesće koriste su: ferro sulfat, ferro glukonat, ferro fumarat.

Od patoloških stanja koja remete apsorpciju oralnog gvožđa treba izdvojiti: autoimuni gastritis, helicobacter pylori, celiačna bolest, genetski defekti.

U Beogradu 02.10.2016.

Dr med. Branko Čalija

Naučni saradnik,

magistar medicinskih nauka,

Predsednik republičke stručne komisije za transfuziju

Povezani članci

Ostavite odgovor

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Neophodna polja su označena *