Hepatologija

Infektivni agensi kao mogući uzročnik mnogih bolesti

Bio Bran Hepato Protect

Tehnološki razvoj medicinske opreme uz poboljšanje skrining tehnika za detekciju markera infektivnih bolesti je značajno smanjio rizik posttransfuzijskog hepatitisa i retrovirusnih infekcija. Međutim, potencijalni rizik od prenošenja prionskih bolesti (Creutzfeld-Jacob disease, Gerstmann-Staeussler-Schinkerovo disease, kuru i fatalna familijarna insomnija) transfuzijom krvi/hemoproduktima je skrenulo pažnju ka novim serološkim tehnikama i savremenoj medicinskoj dijagnostici u transfuziološkim ustanovama koje moraju biti suočene sa potrebom da prepoznaju i spreče širenje transfuzijom prenesenih oboljenja.

Mada transfuzija krvi jeste efikasan put prenošenja infektivnog agensa, mora se imati u vidu da ona pod fiziološkim okolnostima nije i primarni način prenošenja infekcije. Sa transfuziološkog aspekta, problem transfuzijskih transmisivnih infekcija zavisi od više činilaca – prvenstveno od zastupljenosti infektivnog agensa u opštoj populaciji (a naročito u populaciji davalaca krvi) i postojanja ili odsustva imuniteta primalaca prema toj infekciji. Zbog toga, pored obezbeđenja specifičnih i kvalitetnih hemoprodukata, iznalaženje i sprovođenje mera za sprečavanje infekcija predstavlja jedan od najznačajnijih zadataka transfuziologije.

Zajedničke karakteristike infektivnih agenasa koji mogu biti prenete transfuzijom su sledeće: a) relativno dugo prisustvo u cirkulaciji (uz postojanje stanja hroničnog kliconoštva ili latentnosti infekcije); b) da oboljenjima koja izazivaju prethodi relativno dug inkubacioni period; c) da mogu da uzrokuju asimptomatsku infekciju i d) stabilnost u uskladištenim hemoproduktima. Sve to govori da bi idealno bilo kada bi se jedinice krvi testirale na prisustvo markera svih onih infekcija koje su zastupljene u određenoj populaciji i koje, ako su prenete transfuzijom, mogu uzrokovati tešku bolest u primaocu. Danas su na raspolaganju brojni pogodni i veoma osetljivi testovi za skriningovanje davalaca krvi na prisustvo markera većine infektivnih agenasa koji mogu da uzrokuju značajan morbiditet u primalaca. Nažalost, njihovom primenom se ne mogu otkriti svi davaoci koji su infektivni u momentu davanja krvi.

 

Prenošenje virusa hepatitisa tipa B (HBV), tipa C (HCV), tipa D (HDV) citomegalovirusa (CMV) i virusa humane imunodeficijencije (HIV) transfuzijom predstavlja danas glavni rizik hemoterapije, kada su u pitanju infektivne komplikacije.

Danas se u transfuzijske-transmisivne bolesti ubrajaju:

 

VIRUSNE

  • virusi hepatitisa tipa A,B,C,D,E,F, i G;
  • virusi humane imunodeficijencije“ HIV-, HIV-2;
  • virusi humane T-cell leukemije/limfomi“ HTLV-1, HTLV-2;
  • Cytomegalovirus;
  • Epstein-Barr-ov virus;
  • parvoB-19;
  • herpes virusi

 

 

PARAZITARNE

  • sifilis;
  • malarija;
  • Chagasova bolest;
  • Babesioze;
  • Leishmania tropica;
  • Toxoplasma gondii;

 

 

Redosled uvodjenja testova radi detekcije infektivnog agensa u cirkulaciji je prikazan u tabeli

 

Tabela 1. Redosled uvođenja testova u transfuziološku praksu(2)

Testiranje

lues

HBsAg

HIV-1

ALT

HBc

HTLV-1

HCV

godina uvođenja

1947.

1971.

1985.

1986.

1986.

1988.

1990.

 

 

Primenom najsavremenijih  testova, a radi sprečavanja širenja ovih bolesti ostao je i dalje određen rizik od prenošenja agensa skriningovanim jedinicama krvi i on iznosi:

Tabela 24.2. Rizik od transmisije uzročnika infektivnih bolesti po transfundovanoj jedinici (26)

infektivni agensi rizik od transmisije transfuzijom
Hepatitisi
A Mali
B 1/89.000
C 1/225.000
G (GBV-C) nepoznato
GBV-A nepoznato
GBV-B nepoznato
Retrovirusi  
HIV-1 1/752.000
HIV-2 nepoznato
HTLV-1 2 1/1316.000
Citomegalovirus varijabilan
Parvovirus nepoznato
Lues mali
Malarija 1/4.000.000
Lajmska bolest nije zabeleženo
Creutzfeld-Jacob-ova bolest nije zabeleženo

 

 

 

Otkrivanje osoba inficiranih virusima, bakterijama kao i drugim transfuzijskim transmisivnim agensima i dalje predstavlja osnovni kriterijum kojim se danas može suprostaviti širenju ovih bolesti – tim pre što ne stoji na raspologanju dovoljno efikasna antivirusna terapija. S tim u vezi razvijaju se i dalje brojni testovi visoke osetljivosti i specifičnosti.

Uvođenje svakog novog testa zahteva analizu sigurnosti i ekonomičnosti testiranja, uzimajući u obzir i korist od izvođenja datog preliminarnog (skriningujućeg) i/ili potvrdnog testa. Testovi za skriningovanje davalaca krvi, pored specifičnosti i visoke osetljivosti, trebalo bi da budu jednostavno izvodljivi i maksimalno automatizovani, kako bi se sprečila greška zbog subjektivnosti (faktor čovek) u očitavanju rezultata.

 

Markeri infekcije

Markeri infekcije su detektabilni znaci infekcije koji se pojavljaju u krvi za vreme ili posle infekcije. Mogu biti prisutni i sami, mada znatno češće je prisustvo specifičnih antitela protiv infektivnog agensa na koji se vrši testiranje. Rezultati testiranja se mogu klasifikovati kao:

  • negativan/pozitivan- određen statusom davaoca;
  • nereaktivan/reaktivan određen statusom davanja;
  • neodređen.

 

U praksi testiranje dobrovoljnih davalaca krvi ostavlja veliki broj nerešenih problema vezanih kako za izbor adekvatnog preliminarnog testa tako i za interpretaciju dobijenih rezultata. Stepen pouzdanosti i korektna interpretacija rezultata testa otvoraju probleme koji se u praksi najčešće manifestuju u vidu lažno reaktivnih ili lažno negativnih rezultata testa.

Uzroci lažno reaktivnih i lažno negativnih rezultata pri detekciji antitela na pristvo virusa humane imunodeficijencije (HIV) i virusa hepatitisa tipa C (HCV) su: krosreaktivnost između antitela dobijenih na antigene virusnih infekcija i antitela  indukovanih humanim antigenima ili drugim virusima, prisustvo ćelijskih antigena u lizatima, „pseudo epitopi“ koji se javljaju kao posledica konformacione razlike između virusnih antigena i antigena dobijenih rekombinantnim odnosno sintetskim putem. Dodatnu poteškoću u interpretaciji rezultata predstavlja odsustvo direktne korelacije između jačine signala u inicijalnom skrining testu i rezultata potvrdnog Western blot testa kao i rezultata dobijenih tehnikom PCR.

Na bazi rezultata preliminarnog i potvrdnog testa sve testirane osobe se svrstavaju u sledeće 4 grupe:

  • stvarno pozitivne;
  • lažno pozitivne;
  • lažno negativne;
  • stvarno negativne.

Na osnovu međusobnog odnosa ovih grupa definišu se osetljivost i specifičnost, dva osnovna parametra koji karakterišu pouzdanost dijagnostičkog testa.

Osetljivost preliminarnog testa definisana je frekvencom pozitivnih  ELISA (enzyme linked immunoapsorbent assay) rezultata dobijenih testiranjem populacije stvarno pozitivnih individua (0=A/(A+ C)%). Specifičnost je svojstvo testa da neinficirane osobe označi kao nereaktivne (S= D (D +B)% ). Vrednosti osetljivosti i specifičnosti deklarisane od strane proizvođača testova kreću se od 98,3% do 100% i od 99,2% do 100%..

 

Mada ove vrednosti na prvi pogled izgledaju veoma impresivno u praksi je sasvim drugačija situacija.

One zavise u značajnoj meri od učestalosti infektivnog agensa u populaciji koja se testira. To znači da pozitivna prediktivna vrednost testa raste (smanjuje se broj lažno reaktivnih rezultata) pri testiranju visoko rizičnih populacija. U slučaju testiranja niskorizičnih populacija negativna prediktivna vrednost testa se smanjuje (raste broj lažno reaktivnih rezultata). U preliminarnom testiranju nisko rizične grupe dobrovoljnih davalaca krvi osetljivost testa je znatno važnija od specifičnosti pošto smanjuje mogućnost da jedinica krvi lažno nereaktivnih osoba bude upotrebljena. Bez obzira na ovo potrebno je voditi računa i o specifičnosti da bi se smanjio broj lažno reaktivnih rezultata, ne samo iz ekonomskih razloga da bi se smanjilo nepotrebno korišćenje skupih potvrdnih testova, već prvenstveno zbog toga da bi se izbeglo izlaganje dobrovoljnih davalaca krvi nepotrebnom stresu.

Tako se procenjuje na osnovu rezultata sistematskih studija da 68% do 89% reaktivnih rezultata pri testiranju ove niskorizične grupe predstavljaju lažno reaktivne rezultate. Na osnovu izloženog se može  zaključiti da izbor adekvatnog ELISA testa za preliminarno testiranje dobrovoljnih davalaca krvi nije jednostavan zadatak. Da bi se on korektno obavio neophodno je pri izboru koristiti kriterijume koji proizilaze iz komparativne analize faktora koji utiču na osetljivost i specifičnost.

Poslednjih godina ponovo se puno pažnje posvećuje izučavanju rizika prenošenja bakterijskih infekcija transfuzijama. Danas je poznato da se posttransfuzijske septičke reakcije češće javljaju posle transfuzije preparata trombocita, nego transfuzije eritrocita. To je, najverovatnije, zato što se preparati trombocita skladište na ambijentalnoj temperaturi od 20+2o C (i to do pet dana), čime su stvoreni bolji uslovi za razmnožavanje bakterija, nego u preparatima eritrocita koji su skladišteni na temperaturi od 4+2o C.

Prema objavljenim podacima, fatalne posttransfuzijske komplikacije izazvane sepsom se javljaju sa učestalošću od oko 1:6.000.000 transfundovanih jedinica. Međutim, nije moguće proceniti učestalost teškog morbiditeta, izazvanog transfuzijom hemoprodukata zagađenih bakterijama. Laboratorijski podaci ukazuju na to da bakterije mogu biti dokazane kultivacijom u oko 0,3% preparata koncentrovanih trombocita, ali značaj tih nalaza nije jasno definisan. Naime, nije poznato da li ti, in vitro podaci, predstavljaju stvarnu kontaminaciju jedinica, niti se zna da li su male količine transfundovanih bakterija stvarni uzrok infektivnog sindroma u primaoca.

Danas je opšteprihvaćeno da uspešna prevencija transfuzijskih transmisivnih infekcija zahteva:

  • Što bolje poznavanje biologije infektivnih agenasa koji uzrokuju TTI, kao i njihove vijabilnosti u krvi/hemoproduktima;
  • Prepoznavanje infekcija i redovno izveštavanje o njima;
  • Otkrivanje i isključenje davalaca sa velikim rizikom infekcije (anamnezom, kliničkim pregledom i serološkim testiranjem jedinica krvi);
  • Identifikaciju imunosuprimiranih bolesnika koji su posebno prijemčivi za infekciju;
  • Što tačnije procenjivanje relativnog rizika aplikacije pojedinih hemoprodukata;
  • Razvijanje što efikasnijih postupaka za inaktivaciju infektivnih agenasa u krvi/hemoproduktima.

 

Za značajno smanjivanje rizika od infekcija neophodna je istovremena primena više mera i procedura – one najčešće obuhvataju: a) isključivanje (ili bar minimizaciju) neopravdanih transfuzija krvi/hemoprodukata; b) svođenje na najmanju meru izlaganje primalaca multiplim davaocima; c) otkrivanje i isključivanje davalaca rizičnih grupa (detaljna anamneza); d) obavezno skriningovanje jedinica krvi specifičnim i što osetljivijim testovima i e) modifikaciju jedinica krvi posle kolekcije na primer, redukcija broja krvnih ćelija u kojima se infektivni agens obično nalazi, inaktivacija virusa i drugo.

 

Autor ;

Prim.Dr.sci.med.Nada Vasiljević,specijalista-transfuziolog

I doktor AyurVeda medicine

Povezani članci

Ostavite odgovor

Vaša adresa e-pošte neće biti objavljena. Neophodna polja su označena *